PLAĞA BAĞLI GİNGİVİTİS’TE TEDAVİ

 

Hasta Motivasyonu:

-Plağa bağlı gingivitis olan hastaların, hastalıklarının kolayca etkilenebilen dokularda oluşan bakteriyel bir enfeksiyon olduğunu bilmeleri önemlidir. Eğer hastaların ağız içindeki bu enfeksiyonu aynı hastaların cildinde oluşmuş olsaydı, bu durumun düzelmesi için hastaların tıp doktoruna ihtiyaçları olacaktır. Hastalara bu durumun açılanması için fotoğraflar, çizimler diş modelleri ve plak birikintileri kullanılabilir. Bazı klinisyenler hastaların kendilerindeki mevcut plak örneklerini mikroskop ve video kullanarak hastalara göstermektedirler. Ancak bu cihazlar hastalığın prognozu ya da hastalığın ilerleyişi için uygun değildir.

 

-Yakın zamanlarda elde edilen başka bir yaklaşım ise plağa bağlı gingivitiste yükseldiği saptanan subgingival sıcaklığın ölçülmesidir. Ticari olarak kullanılan bir cihaz subgingival ısıyı ölçebilir ve ısının lokalizasyonunu kaydedip bilgisayar çıktısı şeklinde sunabilmektedir. Hastalar seanslar arasında bir önceki kaydedilmiş skorlarını geliştirmeye yönelik çaba içinde ise hasta motivasyonu arttırabilir. Gingivisten periodontitise doğru hastalık ilerleyişinde ataşman kaybından önce ilgili bölgede sıcaklık artışı olabileceği gösterilmiştir ve bu sayede risk altındaki bölgeler saptanabilinir.

 

-Subgingival  plak kavramı ve uzaklaştırılması açıklanmalıdır. Tedavi eden kişi tarafından yapılan  bir çizim ya da plağı anlatan bir broşürün verilmesi yeterli olacaktır. Subgingival plak ve uzaklaştırılması durumu kirli tırnağın kesilip atılması ile karşılaştırılabilir. Periodontal sondun kullanılarak diş üzerindeki plağın varlığının gösterilmesi mevcut durumun gözünde canlanmasına yardımcı olacaktır.

 

-Plağın ne olduğu ve nerde olduğu hasta tarafından anlaşıldıktan sonra bir sonraki konu plağın oral kavitede neden olduğu sebeplerin anlatılması olacaktır. Kanama, renk değimi, ödem, kötü tat ve nefes durumu hastanın kendi ağız durumundan önce tartışılmalıdır. Mümkün oldukça hastalık durumu ile normal durum hastanın kendi sağlıklı dokuları gösterilerek ya da fotoğraflara kullanılarak kıyaslanmalıdır. Gingivitisten periodontitise doğru hastalık ilerleyişi görsel yardım alınarak tartışılmalıdır.

 

El ile Sağlanan Ağız Hijyeninin Öğretilmesi:

 

-Ağız hijyeninin öğretilmesi ya talimatla anlatarak ya da bireysel olarak gösterek yapılabilir. Hastanın  duruma entegre olması istek ve sorumluluğundaki artışın sağlanması açısından önemlidir. Bu yaklaşımlar hastaların yaşı ve el becerisi gibi faktörlere bağlı kalınarak ayarlanmalıdır. Ancak ağız hijyeni eğitimi, plağa bağlı gingivitisin tedavisinda ve tekrar oluşumunun engellenmesinde esastır ve bunun için büyük dikkat geretirir. Aşağıdakiler klinik ortamda ağız hijyeni eğitimi yaklaşımını göstermekte ayrıca farklı ağız hijyen araçlarının kullanımıyla ilgili örnekleri desteklemektedir:

 

  1. Hastayı koltuğa oturtun ve ağız durumunu değerlendirin.
  2. Renk değişimlerini, kanamayı ve ödematöz papiller gösterin
  3. Sond kullanarak mevcut plağı sond üstünde görünecek kadar kazıyın. Gerekli olduğu zaman plak boyayıcı ajanlar kullanın. Bu konuda hastadan izin isteyin çünkü bu durum diğer randevuları etkileyebilir. Petrol jeli kullanarak hastanın dudağındaki lekeleri azaltın ve hasta ağzını çalkalamadan önce boyayıcı ajanı marginal ve interproximal alnlara pamuk ile uygulayın.
  4. Hastaya boyanan plağı gösterin ve boyanan kısmın dişeti altına ve dişler arasına görülenden daha fazla  yere uzandığını anlatın.
  5. Dişeti altını fırçalamayı ve diş ipi kullanımının en önemli teknikler olduğunu açıklayın.

 

Fırçalama:

 

Fırçalar çeşitli şekillerde  mevcut olup  kısmen küçük  başlıklı olmalıdır. Daha çok dikkat çekmesi için çoğu büyük saplı olarak yapılmıştır. Fırça kılları çok öbekli ve yumuşak naylondan yapılmış ve uçları cilalanmış olmalıdır.

 

Hastaya yeni ve uygun bir fırça verin ve onlardan bildiği teknikleri göstermesini isteyin. Bazıları için çok az düzeltmeler gerekecektir. Diğerleriyle ise daha fazla ilgilenmek gerekecektir.

 

Arayüz Temizliği:

 

-Hiçbir dişipi tipinin diğerine üstünlüğü yoktur. Eğer kurallar çok katı olursa hastalar floss kullanımı konusunda isteksşz olacaktır. Az miktarda mumlu ve metollu flosslar çoğu hasta tarafından tolere edilebilir. İpin dişler arasında kolayca kaymalı, restorasyon marginlerinden takılmadan ve kopmadan interproximal alandan geçmelidir.

 

-İp kullanmayan çoğu hasta ip kullanmanın zor ve uzun zaman alan bir iş olduğunu düşünmektedirler. Doğru olmayan bir şekilde ve basitçe ip kullanan çoğu hasta dişleri arasındaki gıda artıklarının uzaklaştırılması için ip kullanmaktadır. İp kullandığını söyleyen hastları için floss dişipi verin ve nasıl kullandıklarını göstermesini isteyin. Çoğu kısa bir parça kopartacak-6 12 inch uzunluğunda- ,parmaklarına saracak ve kullanmaya çalışacaktır. Onlara kolay yöntemi açılayın ve -18 inch- uzun bir parçayı nasıl koparıp orta parmağına nasıl sarması gerektiğini gösterin. Her papil için mesai ve distalde kullanmak üzere baş parmkalarla diğer parmakları nasıl kullanması gerektiğini gösterin. Yeterli miktarda dişipi kullanılarak parmaklar dişleri fasiyal ve lingual line anglelara inecek şekilde konumlanmalıdır. İp yukarı ve aşağı hareketlerle proximal yüzeylerde kullanılarak yeterli miktarda subgingival plak çıkartılır.

 

-Dişipi kullanmayan hastalara ip kullanımını kolaylaştıran teknikler olduğunu anlatın. Ayrıca hastaların dişeti hastalığının en çok meydana geldiği yer olan  diş ve dişeti arasının temizlenmesinin gerekli olduğunun hastalar tarafından anlaşılması gerekmektedir. Kürdanlar ve plastik fırçalar aynı işlevi yapmamaktadır.

 

-Çocuklar küçük bir dişipve  ile başlarlarsa eğer dişipi kullanımını kolay bulabilirler ve çocuklar ipi halka değil kare şeklinde yapıp ipi üçüncü dördüncü ve beşinci parmaklarıyla kavrarlar baş ve işaret parmaklarını kullanarak ipi yönlendirebilirler.

 

-Temel olan dişipi ve diş fırçasının yanında birçok başka yardımcı araçlar da mevcuttur. Bazı yaşlı hastalar el yeteneği, artiritis ve diğer bazı nedenlerden dolayı floss-holder kullanma ihtiyacı hissedebilirler. Ancak bu alet mecbur olmadıkça kullanılmamalıdır çünkü holder genellikle ipi sıkıca germektedir ve bu da ipin proximal diş yüzeylerini sarmayı ve subgingival bölgeden ipin kaymasına engel olmaktadır.

 

-Eğer dişler arasında açıklık olursa ya da dişeti çekilmesi meydana gelirse konkav kçk yüzeylerine penetre olma açısından ve kolay kullanımından dolayı arayüz fırçaları kullanılabilir.

-End-tuft fırçalar ; fırça kıllarının , fırça  başının en sonunda yer aldığı yapılardır. İkinci moların distal yüzeyleri gibi özel bölgelerde end-tuft fırçalar kullanılabilir. Çapraşıklığın olduğu zor bölgelere de bu fırçalar ulaşabilmektedir.

-Kürdanlar, subgingival bölgede fasiyal ve lingual bölgelerin temizlenmesinde ve dişlerdeki derin çukurlara ulaşılmasında kullanılabilen tahtadan yapılmış, uçları yuvarlatılmış, uç kısmının plastik olduğu, aynı zamanda kırılabilen aletlerdir.Hasta kürdan kullanmadan önce sıcak su altında bekletmeli ve sert yüzeye hafif darbelerle vurmalıdır.

 

-Tahta interdental temizleyiciler  dişler arasındaki  gıda artıklarını yerinden çıkartmak için kullanışlı olabilirler. Küçük yapısı ve paketinden dolayı özellikle evden dışarıda olunduğunda çantada ve cüzdanda taşınabilir. Tahta ucu yumuşatmak için ağızda nemlendirmek gerekmektedir. Uç kısım dişler arasına yerleştirilir ve naikçe hareket ettirilir.

-Plastik arayüz temizlik araçları tahta olanlara benzerlik gösterir ve çeşitli firmalar  tarafından üretilmektedir. Ancak, sert yapılı olmalarından dolayı tahta olanlar kadar kullanımları rahat değildir.

 

-Plastik uç uyarıcıları  başlangıçta interdental inflamasyonu azaltmak için gerekli olduğu düşünülmekteydi. Ancak bugün plak kontrolünün gingivitis kontrolünde öncelikli olduğu bilinmektedir. Uyarıcılar bazen hiperplastik interdental papillere basınç uygulanarak plak uzaklaştırılmasında yardımcı araç olarak kullanılabilir.

 

-Dişler arasında sıkı kontak varlığında ya da papil tüm interdental alanı kapatıyorsa dişipi dahil hiçbir interdental fırça, kürdan ya da stimülatör(uyarıcı) kullanılamaz. Bu nedenle doğru fırçalama ve ip kullanma teknikleri gingivitis kontrolünde esastır.

 

Elektrikli Araçlar

 

-Elektrikli fırçalar ve titreşimli irigasyon araçları plak ve gingivitisle yapılan savaşta desteği sağlamak için ileri yöntemlerdir. Diş fırçasını kullanmada yetersiz olduğunu düşünen hastalar hızlı bir şekilde elektrikli diş fırçasına adapte olabilirler ve bu sayede dişeti sağlığını korumayı ilerletebilirler. Ancak, elektrikli diş fırçalarının çalışması durabilir. Hastalar bu konuda bilgilendirilmelidirler ve bu sayede diğer fırça tekrar kullanılana kadar manual tekniklerle plak seviyesinde artışın önüne geçilebilir.

 

-Tersine yönlü çalışan multiple rotating fırçaların çok hızlı dönebilen fırça kılları vardır(dakikada 4200 kez, ters yönde 46 kez) ve bu rotasyon kılların interdental alanların dışından subgingival alanın içine doğru yönlenmesini sağlar. Bazı anti-tartar diş macunları fırçanın baş kısmına zarar verebilir. Yapılan kontrollü çalışmalarda manual fırçalara oranla bu fırçaların plak skorlarında ve gingival kanamada azalmaya neden olduğu tespit edilmiştir.

-Multiple rotating fırçalar 1)inatçı marginal plağı olan hastalarda 2)engelli hastalarda 3)el maniplasyonu az olan hastalarda 4) Parkinson hastalığı olanlarda 5) ortodontik hastalarda kullanılabilir.

-Multiple rotating fırçaların dezavantajlari

1. Baş kısmı büyüktür.

2. Şarj cihazı seyahatte taşınmalıdır(pilli modeli de mevcuttur.)

3. Hassas kısımların abrasivler ile tıkanması durumundan dolayı  üretici firmalar ancak tescilli macunların kullanımını uygun görmektedir.

4. interproximal temizlikten dolayı hastalar dişipi kullanımından uzaklaşmaktadırlar.

 

-Multiple rotating fırçalarda, salınım yapan 29 kümeli fırça kılı mevcuttur. Fırça kıllarının rotasyonu yanında  fırçanın baş kısmı tersine yönde rotasyon ve salınım yapmaktadır.

- Manual diş fırçası kullanan 70 kişi üzerinde yapılan çalışmada bu fırçfırçalarınaların tüm ağızda ve sadece interproximal alanlarda gingivitiste anlamlı derecede azalmaya sebep olduğu saptanmıştır. Bu fırçaların diğer  versiyonunda rotasyon ve salınıma ek olarak üç boyutlu hareket vardır. Manual diş fırçalarına oranla sondalamada kanamada ve plak skorlarında anlamlı derecede azalmaya neden olduğu saptanmıştır.

 

-Salınım yapan multiple rotating fırçaların avantajları:

1. Orta boyutlu başlık çoğu alanda etkilidir.

2. Kullanımı kolaydır.

3. Tüm macun türleri kullanılabilir.

4. Tek şarj ile uzun süre kullanılabilir.

5. Yetişkinler ve çocuklar için boyutları mevcuttur.

 

 Dezavantajlar

1.      Baş kısmı dar alanlara ulaşamaz.

2.      Fırça kıllarındaki sıkılık nedeniyle yıkamayla macun artıklarını uzaklaştırmak zordur

3.      İnterproximal alanlarda ip kullanılmalıdır.

 

      -Single rotating fırçalar dental hijyenistler tarafından profilaxi yaparken ters açılı el aletleri ve plastik cila kapları ile yapılan temizleme prensibine dayanmaktadır. Fırçalar çeşitli şekillerde ve hacimlerde olmakla birlikte bir tanesi daha iyi penetrasyon için dar ve ucu yuvarlak şken diğerlerinin kılları sıkıdır. Baş kısmı küçük olup oral kavitede her alana ulaşabilir. Küçük başlıklı olması ve çeşitlerinin bulunması bu fırçaların manual diğer araçlarla kıyaslanmayı imkanlı hale getirmektedir.

 

Single rotating fırçaların avantajları:

  1. Yumuşak kıllar sert ve yumuşak dokular için uygundur.
  2. Küçük baş kısmı dar kısımlara ulaşabilir.
  3. Lekeleri çıkarmak için macunlarla kullanılabilir.
  4. Ortodontik aparey kullanan, implantı olan ve sabit protez kulanlar için uygulaması kolaydır.
  5. Seyahat için uygundur çünkü şarjı uzun süre kullanılmasına izin verir.

 

Dezavantajları

  1. Açılarındaki ve doğrultusundaki zorluklar nedeniyle zayıf koordinasyonu olan veya mental retarde hastalar için kullanımı zordur.
  2. Kullanım talimatı için zaman gereklidir.
  3. Bazı hastalar gıdıklanma hissini tolere edemeyebilir.
  4. Başarı ek işlem olan ip kullanımına bağlıdır.

 

-Sonic fırçalar dakikada 31.000 titreşim mevcuttur. Bu fırçalarda medium başlık ile yüzlerce yumuşak fırça kılı mevcuttur. Macun kullanımında köpük açığa çıkar ve bu köpük subgingival bölgeye penetre olur.Diş yüzeylerinin direk mekanik temizlenmesiyle dinamik sıvı aktivitesi ve akustik vibrasyonu kombine eder. Manual diş fırçalarına oranla 3 kat daha  fazla plak birikiminde azalma sağlar. Yapılan çalışmada 6 ay kullanımdan sonra yumuşak dokuda herhangi bir anormal durum saptanmamıştır ayrıca oluk içi kanama skorlarında ve gingiviste anlamlı derecede azalma saptanmıştır.

 

Sonic fırçaların avantajları:

 

  1. Plak uzaklaştırılması mükemmeldir.
  2. Fırça kıllarının ulaştığı kısımların ötesindeki alanlarda agregasyon eğilimlerini bozduğu için bakteriyel etkisi de vardır.
  3. Renklenmelerin uzaklaştırılmasında oldukça etkilidir.
  4. It appeals to technically trained individuals.

 

Dezavantajlar:

  1. Ses rahatsız edici olabilir.
  2. Destekleyici antibakteriyel etkinliği çalışmalarla desteklenmelidir.
  3. Temizleme tekniği manual fırçalardan oldukça farklıdır.

 

-Ultrasonic fırçalar geleneksel manual diş fırçası ve başlığının  piezoelectric sistemle birleştirildiği sistemdir ve saniyede 16 milyon ultrasonic enrerji siklusu oluşturmaktadır. 1 ay sonunda orta seviyedeki gingivitislerde anlamlı derecede klinik olarak ilerleme kaydedilmiştir.

 

Ultrasonic fırçaların avantajları:

 

  1. Temizleyici dental aletlere yardımcı olarak uzun yıllardan beri kullanılmaktadır.
  2. Hasta modifiye Bass tekniği gibi geleneksel teknikleri kullanılabilir.

 

Az sayıda çalışma bu tip diş fırçasını desteklemektedir.

 

Pulsar İrigasyon:

25 yıl önce atımlı su irigasyon tanıtıldığında, bu yöntemin plağı ve özellikle sabit protezler etrafındaki yiyecek artıklarını uzaklaştıracağı düşünülüyordu. Ancak, abse gelişiminden ve plağın diş yüzeyinden uzaklaştırılmamasından dolayı bu yöntem hiçbir zaman plak kontrol aracı olarak popular olmamıştır.  İrigasyon procedürleri uygulanmdan önce root planing yapılmadığından bu durumlar görülmektedir. Literatür, optimal plak kontrolünü sağlayamayan hastalarda supragingival irigasyonun kullanımının etkinliğini göstermiştir.

 

-Gingivitisteki mikrobiyoloji ve patogenezin anlaşılması ile puslar irigasyonun sadece plak birikimini azalmatası değil inflamasyonun azaltılmasını da sağlamaya yönelik çalışmalara yönelnilmiştir. Bugün irigasyonun patojenite açısından olmamakla birlikte plağın niteliğini değiştirdiği  bu nedenle sadece su uygulanmasının plağa bağlı gingivitisi azalttığı düşünülmektedir. İmplantlar etrafında %0.06’lık klorheksidin ve subgingival irigasyonun kullanımının plak, dişeti ve renklenme durumlarında sadece klorheksidin kullanımıyla kıyaslandığında  iyileşme gösterdiği saptanmıştır.

 

-Atımlı(puslar) irigasyn fırça ve dişipine ek olarak 1) gıda retansiyonu olan hastalarda 2)hastanın becerisinin dışında manual plak kontrolünden sonra persiste gingivitisli hastalarda 3)irigasyondan sonra temizlik açısınan kendini iyi hisseden hastalarda kullanılabilir.

 

 

Kimyasal Plak Kontrolü:

 

-Plak kontrolünde topikal ajanların kullanımı hastaların ilgisini çekmektedir. Plağın dirençli ve yumuşak yapısından dolayı hastalar bu konuda çok miktarda para harcayabilmekte, çeşitli tatlara dayanabilmekte ve kullandıkları ajanlardan kaynaklanan renklenmeleri de tolere edebilmektedirler. Derin cebi olmayan ve plağa bağlı gingivitis olan hastalarda antimikrobiyal ajanlar etkilidir. Derin ceplerde gargara ya da irigasyon şeklinde kullanıldığında antimikrobiyal etkisi sınırlıdır.

 

-Klorheksidin Peridex ve PeriGard  isimleriyle Avrupa’ da %0.2’lik Amerika’da %0.12’lik konsantrasyonlarda antiplak ajan olarak kullanılmaktadır. Maalesef, yan etkileri nedeniyle uzun süre kullanımı kısıtlıdır. Klorheksidinin %50 oranında sulandırılması teröpatik etkisi azaltmasının yanında maliyet, renklenme, tat değişikliği ve diştaşı oluşumu gibi komplikasyonlarını da azaltır.

 

-Klorheksidin

1.Mekanik ve konvansiyonel yöntemlerin yetersiz kaldığı gingivitislerde

2.Plağa bağlı gingivitiste aşırı dişeti hassasiyetinin olduğu durumlarda başlangıçta

3.Minimal yan etkilerinin görüldüğü şartlarda uzun dönem gingivitis kontrolünde kullanılabilir.

 

Olası yan etkileri ise;

1.Dilde, dişlerde, silikat ve kompozit rezin resrotasyonlarında değişik boyutlarda kahverengi renklenme. Bunun için klorheksidin kullanılan dönemde hastanın sigra, çay ve kahve kullanımından kaçınılması tavsiye edilmelidir. Ayrıca bağlı restorasyonlar ile kırık ve çatlak mine yüzeyinde dikkatlice kullanılmalıdır.

2.Uzun süreli ya da geçici tat kaybı olabilir. Bu konuda hasta aydınlatılmalı ayrıca birkaç gün süreceği hatırlatılmalıdır.

3.Kalsifiye ölü bakteriyel mikroorganizmaların birikimi sonucu supragingival aşırı diştaşı oluşumu görülebilir. Anti-tartar diş macunu kullanılıp fırçalama sıklığı artırılabilir.

 

Uzun dönem klorheksidin kullanımına alternatif olarak yağ bazlı ağız gargaraları kullanılabilir( Listerine veya Viadent). Listerine ADA tarafından  plak ve gingivitis kontrolünde onaylanmıştır. Gargaranın sabah ve akşam 30 saniye kullanımı uygun görülmüştür. Alkolden sakınan, yanma hissi olan ve tadını tolere edemeyen hastalar için kullanımı kontraendikedir(alkol oranı %26.9).